An
TeeFlush, Inhaber Ilja Bopp e.K.
Drosselstieg 3
22846 Norderstedt
Deutschland
Fax: +49 (0)40 309 838 79
E-Mail: info@teeflush.de
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
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Bestellt am (*) ____________ / erhalten am (*) __________________
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Name des/der Verbraucher(s)
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Anschrift des/der Verbraucher(s)
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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
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Datum
(*) Unzutreffendes streichen